肾细胞癌简称肾癌（renal cell carcinoma，RCC），是泌尿系统常见的恶性肿瘤，仅次于膀胱癌和前列腺癌，是起源于肾小管上皮的恶性肿瘤，约占肾脏恶行肿瘤的90%，其中最常见的组织学类型为肾透明细胞癌（clear cell renal cell carcinoma，ccRCC）。RCC的病因包括吸烟、肥胖、高血压等生活方式因素。一级亲属患有RCC的人群具有较高的风险。其他因素包括特定的饮食习惯、糖尿病和特定致癌物的职业暴露等，但目前尚无定论。本期由兰州大学第二医院泌尿外科董治龙主任分享一例培唑帕尼新辅助治疗后接受根治性肾切除术的ccRCC患者的诊治经过。 患者，男，58岁，主因“腰痛伴血尿2周余”入院，无发热寒战，无腹痛腹胀，无尿频尿急等不适。入院前就诊当地医院行增强CT示：右肾Ca侵及肾盂。未予处理，建议转诊。遂就诊我院，门诊以“肾肿瘤”收住。病程中，患者神清、精神可，睡眠可，食欲差，大便正常，近期体重未见明显增减。无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。无手术外伤史。 实验室检查：血红蛋白（HGB）110g/L，尿干化学：隐血3+，尿蛋白2+，白细胞2+，尿沉渣：红细胞409/ul，白细胞95/ul，肌酐（CREA）83.1umol/L，白蛋白（ALB）33.5g/L，丙肝病毒抗体11.04S/CO，高敏丙型肝炎病毒RNA定量测定4.31E+3IU/mL。泌尿系统彩超示：1.右肾占位，Ca多考虑，建议进一步检查；2.右肾盏分离并齐内实行低回声；3.左肾囊肿（多发）Bosniak I 级；4.前列腺增生；5.双侧输尿管未见扩张。超声造影（肾脏）示：右肾中下部混合回声病灶，超声造影符合恶性病灶增强模式，Ca多考虑，建议穿刺活检。腹部彩超示：1.肝内高回声，血管瘤多考虑；2.肝内钙化灶；3.胆囊息肉样改变；4.右肾占位，Ca多考虑，建议进一步检查；5.右肾盏分离并其内实性低回声；6.左肾囊肿（多发）Bosniak I 级；7.脾内高回声，血管瘤可能；8.胰未见异常。胸部平扫CT示：1.双肺间质性改变，双肺上叶陈旧性病变考虑，双肺下叶纤维条索灶，请结合临床；2.肝脏钙化灶。泌尿系增强CT示：1.右肾占位侵袭肾盂及肾盂输尿管移行处，肾动脉部分分支血管穿行其中，右肾静脉未见侵袭，肾Ca多考虑（R.E.N.A.L评分=3+1+3+A+3=10A；T2bN0Mx）；2.左肾囊肿；膀胱导尿状态，肝内钙化灶；双侧髋关节无菌性坏死多考虑，请结合临床）。SPECT全身骨显像：未见异常。SPECT肾动态显像+GFR：右肾下级占位，肾功能中度减损；左肾滤过功能正常，排泄较缓慢。肾脏穿刺活检报告：查见少量肾细胞癌组织，考虑透明细胞癌。免疫组化染色：癌细胞示：CD10+，CK7-，HMB45-，CD117-，CD34血管内皮+。 图1：泌尿系增强CT示：右肾可见混杂密度影，内可见斑片状低密度影，可见肾动脉部分分支血管穿行其中，大小约80.2x74.6x128.7mm，肿块突破至肾盂，延申至肾盂输尿管移行处，实行成分平扫及增强各期CT约53HU、70HU、76HU、63HU，静脉期右肾静脉管壁光滑，管腔未见异常充盈缺损，左肾脏大小及形态正常，肾实质内可见两个类圆形低密度影，较大者约12.4mm，增强未见明显强化，肾盂肾盏未见扩张，腹膜后未见明确肿大淋巴结。 培唑帕尼200-800mg/天，剂量递增，持续2个月（其中800mg/天持续4周）。 实验室检查：血红蛋白（HGB）117g/L，尿干化学：隐血阴性，尿蛋白1+，白细胞阴性，尿沉渣：红细胞6/ul，白细胞6/ul，肌酐（CREA）70.1umol/L，白蛋白（ALB）29.5g/L，丙肝病毒抗体62.00S/CO。泌尿系增强CT+胸部平扫示：1.右肾Ca侵袭肾盂输尿管移行处（R.E.N.A.L评分=3+1+3+A+3=10A；T2bN0Mx），肾动脉部分分支血管穿行其中，右肾静脉未见侵袭，较前2022-6-07肿瘤坏死成分增多，右侧输尿管壁增厚强化，余大致相仿，请结合临床。2.肝S6血管瘤大致同前，肝内钙化灶；左肾囊肿；膀胱导尿状态；双侧髋关节无菌性坏死多考虑，请结合临床。3.双肺间质性改变，双肺上叶陈旧性病变考虑，双肺下叶纤维条索灶，请结合临床。SPECT肾动态显像+GFR（不含药）：1.右肾血流灌注明显减低，功能重度受损。2.左肾肾小球滤过率功能正常，排泄缓慢。 图2：泌尿系增强CT示：右肾可见混杂密度影，内可见斑片状低密度影，可见肾动脉部分分支血管穿行其中，大小约80.2x74.6x128.7mm，肿块突破至肾盂，延申至肾盂输尿管移行处，实行成分平扫及增强各期CT约53HU、70HU、76HU、63HU，静脉期右肾静脉管壁光滑，管腔未见异常充盈缺损，左肾脏大小及形态正常，肾实质内可见两个类圆形低密度影，较大者约12.4mm，增强未见明显强化，肾盂肾盏未见扩张，腹膜后未见明确肿大淋巴结。 右肾恶性肿瘤 腹腔镜下肾癌根治性切除术，手术标本如图3。 图3：术中切除右肾标本 肉眼所见：肾脏一枚，大小19x10x10cm，输尿管长1cm，直径0.6cm。切开见一肿物，大小14.5x9x8cm，切面灰黄灰褐色、质翠，见肾周脂肪组织，大小6x5x1cm。镜下所见：瘤细胞立方、柱状、或多边形，界限清楚，胞质透明、嗜酸性，核小，圆形，居中，部分细胞核轻度增大。病理诊断：（肾脏）透明细胞性肾细胞癌，3级，大小14.5x9x8cm，癌组织侵及被膜但未侵透，未侵及肾盂及肾窦，脉管内未见明确瘤栓，输尿管断端未见癌。免疫组化染色：癌细胞示CKp（-），EMA（+），CK7（-），Pax-8（+），Pax-2（+），CAIX（+），Vimentin（部分弱+），CD10（+），HMB-45（-），CD117（-），TFE3（弱+），MelanA（-），RCC（-），Ki-67阳性细胞数40%。 肾透明细胞癌 对于局限性RCC（≤T2N0M0），外科手术是首选的治疗方法。根据肿瘤大小、解剖位置、患者一般状态等因素，决定是否实施部分肾切除术。而局部进展期肾癌的首选治疗方案为根治性肾切除术，对于某些局部进展或高度复杂的RCC患者，根治性手术可能是不安全的。新辅助治疗可以减小肿瘤体积，从而方便手术。传统意义上的晚期肾细胞癌为病理证实或者明确影像学证据的的M1期远处转移性肾癌，由于大量证据显示RCC如发生进展（aRCC），包括分期≥T3、淋巴结受累（N+）及术后复发者，其生存预后远不如局限性RCC（≤T2N0M0）而接近于转移性RCC（mRCC），因此临床研究和临床实践中的晚期RCC常包括mRCC和局部进展性RCC。 由于VHL-HIF-VEGF通路异常激活是RCC特别是ccRCC发生发展中重要的分子发病机制，自2005年以来多种抗肿瘤新生血管形成的酪氨酸激酶抑制剂（TKIs）不断问世，靶向治疗成为RCC尤其是ccRCC主要的系统性治疗，近10年来，多个免疫检查点抑制剂（ICIs）陆续被获批用于mRCC的一线和后续系统性治疗，使得晚期RCC患者的生存期大大延长。美国FDA目前已批准晚期ccRCC一线治疗的药物包括：血管生成抑制剂、雷帕霉素靶蛋白（mTOR）抑制剂和免疫检查点抑制剂等三大类十余种方案。在肿瘤精准治疗和多线治疗的大背景下，对多样化治疗进行合理的个体化选择，成为晚期RCC综合治疗实现疗效最大化的重要临床问题。培唑帕尼是一种作用于抗EGFR受体、血小板衍生生长因子受体和其他络氨酸激酶（TKI）的多靶点口服药物。目前培唑帕尼被推荐为晚期RCC的一线靶向单药治疗方案。有研究发现局部进展或高度复杂RCC患者术前培唑帕尼新辅助治疗可有效减小肿瘤体积，而且具有良好的耐受性。 董治龙，医学博士、主任医师、教授、博士生导师。 兰州大学第二医院泌尿外科一病区副主任、泌尿外科第一党支部书记。主要临床专业方向为前列腺疾病、泌尿生殖系统感染性疾病、泌尿系肿瘤综合治疗、泌尿系结石、男科疾病。 担任中华医学会泌尿外科学会分会第十二届委员会青年学组委员、中华医学会男科学分会第七届委员会青年委员会委员等十余项学术任职。目前承担了包括科技部重大专项子课题、国家自然科学基金、教育部、中华医学会、中央高校及中国博士后在内的科研项目11项。参与出版论著5部。获2016年甘肃省科技进步二等奖；获得中共甘肃省委组织部2018年陇原青年创新创业人才荣誉称号；兰州大学临床医学青年人才建设（优秀中青年骨干）。近五年发表35篇论文，其中SCI论文10篇，核心论文25篇。 参考文献： [1]李长岭,齐隽,陈立军,张爱莉,李响,韩苏军,李响.晚期肾透明细胞癌一线靶向治疗的优化选择中国专家共识（2022）[J].临床泌尿外科杂志,2022,37(05):329-337.DOI:10.13201/j.issn.1001-1420.2022.05.001. [2]Ljungberg B, Albiges L, Abu-Ghanem Y, et al. European Association of Urology Guidelines on Renal Cell Carcinoma: The 2022 Update [published online ahead of print, 2022 Mar 25]. Eur Urol. 2022;S0302-2838(22)01676-1. doi:10.1016/j.eururo.2022.03.006 [3] Rathmell WK, Rumble RB, Van Veldhuizen PJ, et al. Management of Metastatic Clear Cell Renal Cell Carcinoma: ASCO Guideline. J Clin Oncol. 2022;40(25):2957-2995. doi:10.1200/JCO.22.00868 [4] Zhang Z, Xiong L, Wu Z, et al. Neoadjuvant combination of pazopanib or axitinib and programmed cell death protein-1-activated dendritic cell-cytokine-induced killer cells immunotherapy may facilitate surgery in patients with renal cell carcinoma. Transl Androl Urol. 2021;10(5):2091-2102. [5]周莉,盛锡楠.晚期肾癌的治疗规范——《CSCO肾癌诊疗指南2020》解读[J].肿瘤综合治疗电子杂志,2020,6(04):1-6+111.前言
基本情况
查体
双肾区无压痛及叩击痛，右侧可触及大小约8x8cm包块，双侧输尿管走行区无压痛，未触及包块，耻骨上膀胱区无充盈及压痛，阴毛成男性分布，阴茎成人型，尿道口无出血及异常分泌物，阴囊无红肿，双侧睾丸、附睾大小正常，未扪及异常包块。入院检查
术前诊断
手术方式
术后病理
术后诊断
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